אונקולוג מומחה בסרטן דרכי העיכול

front3


ד"ר אפרים אידלביץ



ד"ר אפרים אידלביץ MD, PhD.
אונקולוג מומחה.
מנהל היחידה לגידולי מערכת העיכול, מרכז רפואי קפלן.
מנהל היחידה אונקולוגית קופת החולים לאומית.
אונקולוג יועץ מרכז רפואי סרג'יקר.
אונקולוג יועץ קופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת.

גידולים נוירואנדוקרינים של הלבלב

כ- 70% מהגידולים הללו אינם מפרישים ומסתמנים קלינית עקב ביטויים מקומיים תפיחות ו/או כאבי בטן, בחילה, צהבת וירידה במשקל. ב- 30% מהמקרים הגידול מתבטא כתסמונת אנדוקרינית בהתאם להורמון המופרש:

אינסולין- ירידת סוכר בדם
גאסטרין-חומציות יתר ושלשולים
גלוקוגון-סכרת, נטייה לקרישי דם ופריחה אופיינית בעור

גסטרינומה
גסטרינומה גידול מסוג נוירו-אנדוקריני של המעי הדק או לבלב ומייצרת כמויות גדולות של ההורמון גסטרין.
תופעה זו יכולה להיות מלווה בהופעת כיבים בקיבה ובמעי הדק.
הסימפטומים של גסטרינומה כוללים כאבי בטן, רפלוקס (החזר וושטי), הקאות, דימום מן הכיב לתוך הקיבה, שלשול קשה והופעת צואה שומנית, רכה ובעלת צבע חיוור וריח רע . טיפול הרגיל והמקובל של כיב קיבה או שלשול במקרים של גסטריונומה לא יעל.

אינסולינומה
אינסולינומה גידול מסוג NET נוצרת מתאים מתמחים בלבלב הקרויים איי לנגרהנס ואשר מפרישים אינסולין.
אינסולין מוריד את רמת הסוכר בדם ולכן עודף בייצור אינסולין הנובע מן האינסולינומה גורם ל"היפוגליקמיה". היפוגליקמיה יכולה לגרום לתופעות כגון הזעה, כאב ראש, רעידות או צמרמורת, פעימות לב חזקות, חרדה, חולשה, סחרחורת, רעב ובלבול.
התופעות נוטות להופיע יותר בשעות בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות.

גלוקגונומה
גלוקגונומה מופיעה בלבלב וגורמת לרוב הפרשה מוגברת של גלוקגון, המעלה את רמת הסוכר בדם,"היפרגליקמיה". היפרגליקמיה אשר איננה נמצאת תחת בקרה יכולה לגרום לסוכרת.
גלוקגונומות יכולות לגרום לתופעות כגון צמא מוגבר, השתנה מוגברת של כמויות שתן גדולות, עייפות או חולשה, איבוד משקל לא מוסבר וראיה מטושטשת. סימנים נוספים של גלוקגונומות כוללים שלשול, היווצרות קרישי דם, אנמיה ופריחה אופיינית על העור.טיפול הרגיל (כגון הזרקת אינסולין או שימוש בכדורים) של סוכרת (היפרגליקימה) במקרה של גלוקגונומה לא יעל.

סומטוסטטינומה
סומטוסטטינומה מופיעה בלבלב ובמעי הדק ומפרישה סומטוסטטין. הורמון זה מסייע בבקרה של שחרור הורמונים אחרים בגוף. סימפטומים של סומטוסטטינומה כוללים הופעת סוכרת, אנמיה, איבוד משקל, שלשול והופעת צואה שומנית, רכה ובעלת צבע חיוור וריח רע.

איבחון NET
דגימות דם נלקחות כדי לזהות רמות שונות של הורמונים. המרקר של גידול נוירו-אנדוקריני (NET ) הנפוץ ביותר הינו כרומוגרנין A = CgA. רמות גבוהות של CgA מאמתות את הדיאגנוזה של המצאות NET בגוף, אך לא מזהה את סוג הגידול. באמצעות בדיקות דם ניתן למדוד רמות של הורמונים (כגון אינסולין או גסטרין) בדם ובדרך זו לאפיין את סוג ה – NET.
בדיקת איסוף שתן של 24 שעות משמשת לבדיקת רמות של הורמונים או תוצרי לוואי של הורמונים בגוף. כדי לגלות גידולים סרטניים ניתן לבדוק בשתן חומרים כמו 5-HIAA שהינו תוצר פירוק של ההורמון סרוטונין.
יש מספר סריקות וצילומי רנטגן המשמשים לאישור נוכחות NET בגוף ולבדיקה האם הוא התפשט גם לאזורים אחרים בגוף:
– טומוגרפיה ממוחשבת (CT )
– בדקיה על קולית אנדוסקופיה (EUS)
– אוקטראוסקאן – מיפוי עם סומטוסטטין מסומן באיזוטופ Somatostatin Receptor) SRS-Scintigraphy) Indium 111
– PET DOTATOC (מיפוי עם סומטוסטטין מסומן באיזוטופ Galium68)
SRS (PET DOTATOC ) הינה בדיקה מדויקת ביותר לזיהוי מיקום התאים הסרטניים בגוף. זוהי סריקה רגישה מאוד המבוצעת לרוב כדי לגלות ולאבחן NET. כ- 90% מכלל ה – NET (חוץ מאינסולינומה) הם בעלי קולטן להורמון סומטוסטטין. אוקטרואיד, מוזרק בצורתו הרדיואקטיבית לווריד. הוא נקשר לקולטנים לסומטוסטטין המצויים על פני הגידול.

הטיפול ב – NET:
– ניתוח של הגידול ראשוני או גרורות
-טיפול המקומי של גרורות בכבד ע"י אבלציה בעזרת תדר רדיו (RFA ), וחסימת כלי דם (TACE -אמבוליזציה) גרורות בכבד של NET
– הזרקת octreotide מסומן באיזוטופ Y90 DOTA
– הזרקת SIR spheres לגרורות כבדיות של NET
– טיפול סיסטמי באינטרפרון או כימותרפיה
– מתן תרופות הביולוגיות : somatostatin analogs , טיפול פומי ב: Sunitinib ,או Everolimus

הטיפול בתסמונות של הגידולים נוירו-אנדוקרינים:
סומטוסטטין הוא הורמון המופרש בגוף של בן אדם באופן פיזיולוגי, ואחרי על תפקוד הנורמלישל המערכת העיכול.
האנלוגים (תרכובות מעשה ידי אדם) של סומטוסטטין הם : סומטולין, סנדוסטטין ( לנראוטיד או אוקטראוטיד ) משמשים לטיפול של סימפטומים שונים הנגרמים ע"י גידולים מסוג NET כמו לדוגמה שלשול.
מחקרים שונים שהתבצעו לאחרונה הראו שיש לאנלוגים של הסומטוסטטין גם תפקיד בקצב התקדמות הגידול (PROMID study) ושחולים שטופלו בסומטוסטטין אנלוג הייתה מחלה יציבה לזמן ארוך יותר מאשר חולים שלא קיבלו טיפול שכזה.
התכשירים של האנלוגים לסומטוסטטין מגיעים במספר מינונים שונים ולרוב הם מוזרקים למטופל בתדירות של זריקה אחת בכל חודש. שתי החברות המשווקות את התכשירים מספקות שירות אחיות המזריקות את הטיפול בכל חודש בבית המטופל.
ישנם מספר הבדלים בין שני התכשירים של האנלוגים לסומטוסטטין:

pancreatic-cancer
pancreatic-cancer2

pancreatic-cancer3

 

הטיפול ב Somatostatin analogs התחיל בארץ בשנת 2000, עשרות חולים קיבלו את הטיפול ובעזרתו חיו הרבה שנים ללא הסימפטומים של המחלה וללא התקדמותה

pancreatic-cancer4

הניסיון בטיפול חולים עם מחלה גרורתית של NET הוצג בפורום בין-לאומי ע"י ד"ר אידלביץ וחברו בשנת 2005. היום מספר חולים שקיבלו את Somatostatin analogs בקו טיפול ראשון עולה על חמישים חולים.

pancreatic-cancer5

דוגמה של הנסיגה של המחלה גרורתית בכבד של NET לאחר טיפול ב Sandostatin.

ד"ר אפרים אידלביץ, מנהל היחידה לגידולי מהערכת העיכול