אונקולוג מומחה בסרטן דרכי העיכול

front3


ד"ר אפרים אידלביץ



ד"ר אפרים אידלביץ MD, PhD.
אונקולוג מומחה.
מנהל היחידה לגידולי מערכת העיכול, מרכז רפואי קפלן.
מנהל היחידה אונקולוגית קופת החולים לאומית.
אונקולוג יועץ מרכז רפואי סרג'יקר.
אונקולוג יועץ קופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת.

סרטן הלבלב

בכל שנה מתגלים למעלה מ 300-400 מקרים חדשים של סרטן הלבלב בארץ.
רוב הגידולים של הלבלב מתחילים בצינוריות שנושאות את מיצי הלבלב.
מרבית החולים מאובחנים בשלב של המחלה מתקדם כי אין אפשרות של הגילוי מוקדם של המחלה חוץ מאנשים הנשאים מוטציה של הגנים BRCA (מחלה תורשתית דורשת מעקב מגיל צעיר).
כאשר n,p,j גידול בלבלב הוא עלול לחדור לאיברים סמוכים כמו קיבה או המעיים הדקים, או לשלוח גרורות אל איברים מרוחקים: לבלוטות הלימפה, לכבד, לריאות, או לעצמות.
סרטן הלבלב נקרא גם "מחלה שקטה", כיוון שבדרך כלל בשלב ראשון בהתפתחות המחלה אין סימפטומים.
הסימפטומים הראשונים עלולים להיות כל כך מעורפלים שלעתים נוטים להתעלם מהם.
במקרים רבים בעת האבחון הגידול כבר התפשט מחוץ ללבלב.
כאשר שאת גדולה ומתפשטת הכאב ברום הבטן מחריף ולעתים מקרין גם אל הגב.
סרטן הלבלב גורם גם בחילות, אובדן תיאבון, ירידה במשקל וחולשה.
תאי β של לבלב יכולים לגרום ללבלב ליצור יותר מידי אינסולין והורמונים אחרים.
אם הגידול חוסם את דרכי המרה כך שמיצי מרה אינם יכולים להיכנס אל דרכי העיכול, העור ולובן העין מקבלים צבע צהבהב, וצבעו של השתן הופך כהה מצב זה נקרא צהבת.

כיצד מתבצעת אבחנה:
הרופא יבוצע בדיקה גופנית מקיפה, יקבל מהחולה ההיסטוריה הרפואית שלו.
הבדיקות החשובות לאבחון הן:
טומוגרפיה ממוחשבת של החזה ובטן (טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן "פרוטוקול לאבחון מחלה של הלבלב").
ERCP – בדיקה אנדוסקופיה של דרכי העיכול במהלכה משתמש הרופא בצינורית גמישה ודקה.
באמצעות ERCP : במהלכה הרופא מחדיר אנדוסקופ שבראשו מברשת עדינה באמצעותה נלקחים תאים לבדיקה פתולוגית.
EUS – endoscopic ultrasonography) בדיקה על קולית של המערכת העיכול העליונה, המאפשרת בנוסף לדימות גם לקחת ביופסיה בעזרת דיקור של מחט עדינה (FNA).
לעתים ביופסיה מתבצעת תוך כדי ניתוח (ניתוח לפרסקופי).
המנתח מסיר פיסות רקמה שנשלחות לבדיקה פתולוגית.
במהלך הניתוח הלפרסקופי המנתח עשוי להחליט על ביצוע ניתוח נרחב להסרת הגידול.
ואז מתבצע חתך של דופן הבטן ומתבצע "ניתוח פתוח".
במידה שמדובר בגידול מתקדם באופן מקומי ("Local advanced disease") יש מקום לטיפול טרום ניתוחי, לצורך הקטנת הגידול שמאפשרת בהמשך כריתה של הגידול.

הקרנות
רדיותרפיה הינה טיפול מקומי המיועד להרוס תאי הסרטן באזור הגידול.
יש מקרים בהם יומלץ לחולה לעבר טיפול קרינתי לפני הניתוח על מנת לצמק את הגידול.
אפשר לשקול טיפול קרינתי גם אחרי הניתוח, הסרת גידול של הלבלב, על מנת להרוס תאים סרטניים שעדיין נשארו אחרי הניתוח.
טיפול קרינתי ניתן לבד או יחד עם טיפול כימותרפי (5-FU או Gemzar)

כימותרפיה:
טיפול כימותרפי לבד או עם טיפול קרינתי מיועד לחולים עם סרטן של הלבלב מתקדם באופן מקומי.
מטרתו של הטיפול היא להפוך את מצב החולה הבלתי נתיח לאפשרי לנתוח אתו לצורך הסרת הגידול באופן רדיקלי.
למטרה זאת ניתן להשתמש רק בכימותרפיה בלבד ללא טיפול קרינתי המשולב.
תרופות בשימוש קליני הן: Gemzar או 5-FU.
ניתן להשתמש בתרופה בודדת- Monotherpay, או טיפול המשולב של Gemzar עם Cisplatin או Xeloda.
במצב של מחלה גרורתית כאשר אין מקום לניתוח, כימותרפיה מיועדת למטרה פליאטיבית כדי לשפר את המצב הכללי של המטופל ובמקביל להאריך את התוחלת החיים.
גם אז ניתן להשתמש בתרופה כימותרפית בודדת כמו Gemzar .
בכינוס ASCO (כינוס של אונקולוגים אמריקאים) בשנת 2010 הוצג מחקר הבודק שילוב של 4 תרופות לחולים עם סרטן הלבלב המתקדם: 5-FU, leucovorin, oxaliplatin, irinotecan
(תשלובת FOLFIRINOX).
שילוב זה לעומת טיפול הסטנדרטי עם Gemzar גרם נסיגת המחלה אצל מספר רב של מטופלים והצליח להאירך את התוחלת החיים באופן משמעותי מבחינת סטטיסטי.
יחד עם זאת שילוב של התרופות האלו גרם תופעות הלוואי קשות ביותר.
oxaliplatin, ו- irinotecan עדיין לא כלולים לסל התרופות הנוכחי בארץ לחולים עם סרטן של הלבלב (למרות שמספר קטן של חולים כבר טופל גם בארץ).
תרופות ביולוגיות בנוסף לטיפול כימותרפי נבדקו במחקרים ראנדומאליים (אקראיים).
תוספת של כדורי Tarceva ל- Gemzar משפרת תוחלת החיים של המטופלים אך לא באופן משמעותי.
לעומת זאת תרופות הביולוגיות האחרות כמו avastin או erbitux לא הביעו תועלת למטופלים ולא מומלצים לחולים עם סרטן של הלבלב.

כ- 70% מהגידולים הללו אינם מפרישים ומסתמנים קלינית עקב ביטויים מקומיים תפיחות ו/או כאבי בטן, בחילה, צהבת וירידה במשקל. ב- 30% מהמקרים הגידול מתבטא כתסמונת אנדוקרינית בהתאם להורמון המופרש:
אינסולין- ירידת סוכר בדם
גאסטרין-חומציות יתר ושלשולים
גלוקוגון-סכרת, נטייה לקרישי דם ופריחה אופיינית בעור

גסטרינומה
גסטרינומה גידול מסוג נוירו-אנדוקריני של המעי הדק או לבלב ומייצרת כמויות גדולות של ההורמון גסטרין.
תופעה זו יכולה להיות מלווה בהופעת כיבים בקיבה ובמעי הדק.
הסימפטומים של גסטרינומה כוללים כאבי בטן, רפלוקס (החזר וושטי), הקאות, דימום מן הכיב לתוך הקיבה, שלשול קשה והופעת צואה שומנית, רכה ובעלת צבע חיוור וריח רע . טיפול הרגיל והמקובל של כיב קיבה או שלשול במקרים של גסטריונומה לא יעל.

אינסולינומהBR> אינסולינומה גידול מסוג NET נוצרת מתאים מתמחים בלבלב הקרויים איי לנגרהנס ואשר מפרישים אינסולין.
אינסולין מוריד את רמת הסוכר בדם ולכן עודף בייצור אינסולין הנובע מן האינסולינומה גורם ל"היפוגליקמיה". היפוגליקמיה יכולה לגרום לתופעות כגון הזעה, כאב ראש, רעידות או צמרמורת, פעימות לב חזקות, חרדה, חולשה, סחרחורת, רעב ובלבול.
התופעות נוטות להופיע יותר בשעות בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות.

גלוקגונומה
גלוקגונומה מופיעה בלבלב וגורמת לרוב הפרשה מוגברת של גלוקגון, המעלה את רמת הסוכר בדם,"היפרגליקמיה". היפרגליקמיה אשר איננה נמצאת תחת בקרה יכולה לגרום לסוכרת.
גלוקגונומות יכולות לגרום לתופעות כגון צמא מוגבר, השתנה מוגברת של כמויות שתן גדולות, עייפות או חולשה, איבוד משקל לא מוסבר וראיה מטושטשת. סימנים נוספים של גלוקגונומות כוללים שלשול, היווצרות קרישי דם, אנמיה ופריחה אופיינית על העור.טיפול הרגיל (כגון הזרקת אינסולין או שימוש בכדורים) של סוכרת (היפרגליקימה) במקרה של גלוקגונומה לא יעל.

סומטוסטטינומה
סומטוסטטינומה מופיעה בלבלב ובמעי הדק ומפרישה סומטוסטטין. הורמון זה מסייע בבקרה של שחרור הורמונים אחרים בגוף. סימפטומים של סומטוסטטינומה כוללים הופעת סוכרת, אנמיה, איבוד משקל, שלשול והופעת צואה שומנית, רכה ובעלת צבע חיוור וריח רע.

איבחון NET
דגימות דם נלקחות כדי לזהות רמות שונות של הורמונים. המרקר של גידול נוירו-אנדוקריני (NET ) הנפוץ ביותר הינו כרומוגרנין A = CgA. רמות גבוהות של CgA מאמתות את הדיאגנוזה של המצאות NET בגוף, אך לא מזהה את סוג הגידול. באמצעות בדיקות דם ניתן למדוד רמות של הורמונים (כגון אינסולין או גסטרין) בדם ובדרך זו לאפיין את סוג ה – NET.
בדיקת איסוף שתן של 24 שעות משמשת לבדיקת רמות של הורמונים או תוצרי לוואי של הורמונים בגוף. כדי לגלות גידולים סרטניים ניתן לבדוק בשתן חומרים כמו 5-HIAA שהינו תוצר פירוק של ההורמון סרוטונין.
יש מספר סריקות וצילומי רנטגן המשמשים לאישור נוכחות NET בגוף ולבדיקה האם הוא התפשט גם לאזורים אחרים בגוף:
– טומוגרפיה ממוחשבת (CT )
– בדקיה על קולית אנדוסקופיה (EUS)
– אוקטראוסקאן – מיפוי עם סומטוסטטין מסומן באיזוטופ Somatostatin Receptor) SRS-Scintigraphy) Indium 111
– PET DOTATOC (מיפוי עם סומטוסטטין מסומן באיזוטופ Galium68)
SRS (PET DOTATOC ) הינה בדיקה מדויקת ביותר לזיהוי מיקום התאים הסרטניים בגוף. זוהי סריקה רגישה מאוד המבוצעת לרוב כדי לגלות ולאבחן NET. כ- 90% מכלל ה – NET (חוץ מאינסולינומה) הם בעלי קולטן להורמון סומטוסטטין. אוקטרואיד, מוזרק בצורתו הרדיואקטיבית לווריד. הוא נקשר לקולטנים לסומטוסטטין המצויים על פני הגידול.

הטיפול ב – NET:
– ניתוח של הגידול ראשוני או גרורות
-טיפול המקומי של גרורות בכבד ע"י אבלציה בעזרת תדר רדיו (RFA ), וחסימת כלי דם (TACE -אמבוליזציה) גרורות בכבד של NET
– הזרקת octreotide מסומן באיזוטופ Y90 DOTA
– הזרקת SIR spheres לגרורות כבדיות של NET
– טיפול סיסטמי באינטרפרון או כימותרפיה
– מתן תרופות הביולוגיות : somatostatin analogs , טיפול פומי ב: Sunitinib ,או Everolimus

הטיפול בתסמונות של הגידולים נוירו-אנדוקרינים:
סומטוסטטין הוא הורמון המופרש בגוף של בן אדם באופן פיזיולוגי, ואחרי על תפקוד הנורמלישל המערכת העיכול.
האנלוגים (תרכובות מעשה ידי אדם) של סומטוסטטין הם : סומטולין, סנדוסטטין ( לנראוטיד או אוקטראוטיד ) משמשים לטיפול של סימפטומים שונים הנגרמים ע"י גידולים מסוג NET כמו לדוגמה שלשול.
מחקרים שונים שהתבצעו לאחרונה הראו שיש לאנלוגים של הסומטוסטטין גם תפקיד בקצב התקדמות הגידול (PROMID study) ושחולים שטופלו בסומטוסטטין אנלוג הייתה מחלה יציבה לזמן ארוך יותר מאשר חולים שלא קיבלו טיפול שכזה.
התכשירים של האנלוגים לסומטוסטטין מגיעים במספר מינונים שונים ולרוב הם מוזרקים למטופל בתדירות של זריקה אחת בכל חודש. שתי החברות המשווקות את התכשירים מספקות שירות אחיות המזריקות את הטיפול בכל חודש בבית המטופל.
ישנם מספר הבדלים בין שני התכשירים של האנלוגים לסומטוסטטין: