אונקולוג מומחה בסרטן דרכי העיכול

front3


ד"ר אפרים אידלביץ



ד"ר אפרים אידלביץ MD, PhD.
אונקולוג מומחה.
מנהל היחידה לגידולי מערכת העיכול, מרכז רפואי קפלן.
מנהל היחידה אונקולוגית קופת החולים לאומית.
אונקולוג יועץ מרכז רפואי סרג'יקר.
אונקולוג יועץ קופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת.

טיפול בגידולים בכבד באמצעות גלי רדיו – RF

( Radiofrequency Tumor Ablation )

רקע

אבלציה הנה שיטה טיפול ההורסת תאי גידול באופן ממוקד בתוך הגוף.טיפול זה יכול לשמש במקום או בנוסף לכירורגיה או לטיפולים תרופתיים.
קיסמם הוא בפגיעה הישירה במטרה ללא "נזק היקפי" – ללא פגיעה ברקמות בריאות או במערכת החיסונית, ללא התסמינים הסיסטמיים שבטיפולים כימותרפיים, וללא סיכוני התחלואה והתמותה הכרוכה בניתוחים נרחבים כמו ניתוחי כבד.1
אבלציה מהווה חלופה טובה לחולים שאינם מעוניינים או שאינם מועמדים לעבור ניתוח בשל בעיות רפואיות אחרות, ומשמשת לעתים בהצלחה כאשר טיפולים כמו כימותרפיה נכשלו.
יתרון חשוב נוסף הוא האפשרות לחזור מספר פעמים על הטיפול לפי הצורך.
בחולים בהם קיים סיכון מוגבר לפתח גידולים חוזרים (כמו חולי שחמת הכבד ו-(HCC, גם כאשר הגידול טופל עלולים להופיע במשך הזמן תהליכים חדשים, ואז הצורך ברזרבה של רקמה בריאה מגביל מאוד את האפשרות לכריתה חוזרת אך לא את הטיפול באבלציה. שיטה חדשה יחסית, המתפתחת וצוברת הערכה כשיטה בטוחה ויעילה , ונחשבת כמובילה כיום על פני שיטות אחרות הינה Radiofrequency ablation (RFA). אבלציה תרמית (הרס תאים ע"י חימום)באמצעות גלים מספקטרום גלי הרדיו.2
שיטה זו קיבלה אישור לשימוש בבני אדם ע"' ה-FDA בשנת 1997, ונמצאת כיום בסל הבריאות בישראל. היא משמשת בעיקר לגידולי כבד ראשונים (HCC) ומשניים (גרורות, בעיקר של סרטן המעי הגס וגידולים נוירואנדוקרינים).
מעקב ארוך טווח אחר החולים עם גידולי כבד ראשוניים הדגים אחוזי הצלחה דומים לאלה של טיפול כירורגי – שעברו כריתה. אחוז ההצלחה משתנה לפי גודל הגוש ומיקומו. בגושים קטנים (של עד 3 ס"מ) אחוזי ההצלחה גדולים מאוד וברב המוחלט של החולים מגיעים למעשה להרס של הגידול ללא חזרה מקומית. בגושים של 3 עד 5 ס"מ בגידולי כבד ראשונים (HCC) ניתן להגיע להרס הגידול ללא חזרה מקומית במעקב ארוך טווח בקרב – 70%-75% מהמטופלים, ואילו כאשר הגידול הוא 5 ס"מ יעילות הטיפול צונחת כבר ל-25%. 3
בגרורות לכבד, לעומת זאת, עיקר ההצלחה היא בגושים של עד 3-4 ס"מ. ההבדל נובע ממספר גורמים, כשהעיקרי שבהם הוא תכונות רקמת הכבד ה"תקינה" המקיפה את הגוש הגידולי. ב- HCC, הרקע לגידול הוא לרוב הפטיטיס כרונית שחמתית, כאשר הרקמה הלא גידולית שסביב הגוש קשה לעומת הגידול שהוא רך, כך שנוצרת מעין "קופסית" סביב הגידול האוצרת את החום בתוכה ומאפשרת להגיע לטמפרטורות גבוהות מאוד בתוך הגידול ללא בריחה של חום ("oven effect") . בגרורות לעומת זאת, רקמת הכבד המקיפה את הגוש היא רקמה תקינה ו"רכה".,כך שהחום הנוצר בתוך הגוש מתפשט מיד ו"בורח" לסביבה, מה שמוריד את יעילות הטיפול. גם למיקום יש השפעה על הצלחת הטיפול, כאשר בגידולים הסמוכים מאוד לכלי-דם גדולים קיימת "בריחת חום" עם זרם הדם (“heat-sink” effect ) , שמפחית את יעילות הטיפול באזור זה.4
הטיפול עצמו מבוצע תחת סדציה, הרדמה אזורית או כללית. בתנאים סטריליים מבוצעת החדרה מילעורית של מחט-אלקטרודה לתוך הגוש הגידולי תחת הדמיה- בהנחיית U/S, CT , או שניהם, וגנרטור מיוחד מפעיל את המעגל החשמלי. בטמפרטורה של כ-50 מעלות צלסיוס ומעלה נגרם מוות של תאים. במהלך הפרוצדורה ישנו ניטור של המתח החשמלי, התנגדות והטמפרטורה. גודל השטח המטופל נקבע ע"י אורך השטח הפעיל של המחט, שנבחרת מראש לפי גודל הגוש.
בעבר, ההגבלה העיקרית הייתה היכולת לחמם רק נפח קטן מאוד של רקמה, אך מחקר אינטנסיבי ופיתוחים טכנולוגיים חדשים מאפשרים כיום להרוס נפחי רקמה גדולים בהרבה.
אחוז הסיבוכים המשמעותיים של RFA נמוך מאוד ועומד על כ-2%, שגם הם ברובם לא דורשים התערבות ניתוחית. לפי Retrospective data שעור הישרדות של 3 שנים חולים עם גרורת כבדיות בלתי נתיחות ממקור של המעי הגס לאחר טיפול רק ב-RFA הוא 37%. 5

האם הטכנולוגיה מהווה Standard of care ובאילו התוויות:

• כריתה כירורגית הוא טיפול בחירה של גידולים ראשונים של הכבד או גרורות ממקור של הסרטן המעי הגס.
• הרס ממוקד של הגידולים באמצעות חום הוא טיפול בחירה לחולים שגידול של הם לא ניתן לכריתה רדיקלית (בלתי נתיח ) או חולים עם סיכון ניתוחי גבוה מסיבה רפואית כל שהיא.
• שיטה זאת כיום מאפשרת לטפל גידולים עד 5 ס"מ בקטרם עם הצלחה יותר מ-70%.
• אבלציה תרמית של הגידולים כבדיים היא לא חלופה של הטיפול כירורגית, אך כיום היא חלק בלתי ניפרד במגוון טיפולים במחלות ממאירות של הכבד.

אוכלוסיית החולים המתאימים לצריכת הטכנולוגיה:

• חולים עם סרטן של הכבד ראשוני שאינם מועמדים להתערבות כירורגית.
• חולים עם גרורות בכבד ממקור של סרטן המעי הגס שלא ניתנות לכריתה.

לסיכום:

• RFA היא שיטה מבטיחה, יעלה ובטוחה לטיפול גידולים כבדים ראשוניים ומשניים.
• בחירה נכונה של החולים בהשתפות פורום רב מקצועי (כירורג, אונקולוג, רנטגנולוג) ומבטיחה ההצלחה בטיפול, כולל שיפור בהישרדות הכללי.
• טיפול עם גלי רדיו הפך לחלק אינטגרלי חשוב בטיפול חולים עם סרטן של הכבד, אומנם לא מחליף כירורגיה, אך משלים אותה.
• אפשר לשלב RFA עם כימותרפיה סיסטמית ואזורית.

ד"ר א. אידלביץ, מנהל היחידה לגידולי מערכת העיכול

ספרות

1. Poon R, Ng K, Lam C. et al Learning curve for radiofrequency ablation of liver tumors. Ann of Surgery 2004; 239: 441-449.
2. Berber E, Pelley R, Siperstein A. Predictors of survival after thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study. J Clin Onc 2005; 23: 1358-1344.
3. Curley S, Marra P, Beaty K et al. Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients. Ann of Surgery 2004; 239: 450-458.
4. Aloia T, Vauthey JN, Loyer E. et al. Solitary colorectal liver metastasis. Arch Surg 2006; 141: 460-457.
5. Abdalla E, Vauthey JN, Ellis L. Et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastatses. Ann of Surgery 2004; 239: 818-824.