אונקולוג מומחה בסרטן דרכי העיכול

front3


ד"ר אפרים אידלביץ



ד"ר אפרים אידלביץ MD, PhD.
אונקולוג מומחה.
מנהל היחידה לגידולי מערכת העיכול, מרכז רפואי קפלן.
מנהל היחידה אונקולוגית קופת החולים לאומית.
אונקולוג יועץ מרכז רפואי סרג'יקר.
אונקולוג יועץ קופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת.

סרטן הכבד

הכבד ותפקידו

הכבד הוא איבר גדול ומורכב. משקלו כ-1.5 ק"ג והוא נמצא מתחת לריאה הימנית, כשהצלעות התחתונות בצד זה מקיפות אותו ומגינות עליו מפני פגיעה. לכבד יש שתי אונות – ימנית ושמאלית.

הכבד חשוב מאוד לבריאות. כל דבר שאנו אוכלים ושותים מתעכל בקיבה ובמעי ואז מועבר לדם בקיבה ובמעי ולאחר מכן דרך הכבד. גם חומרים אחרים הנכנסים לגוף, בזריקה למשל, מועברים לדם וממנו לכבד.

כשדם עובר דרך הכבד, הכבד פועל כ"מפעל כימי" המפרק את חומרי המזון לשימוש בגוף, מסנן רעלנים ומעבד פסולת המופרשת בשתן או בצואה.

עורק הכבד ווריד שער הכבד מספקים דם לכבד. לפני שהדם בווריד השער מגיע לכבד, הוא עובר דרך המעי (מערכת העיכול) ואוסף חומרי מזון שהמעי מפרק מהמזון שאנו צורכים (פחמימות, חלבונים, שומנים וויטמינים). חומרי המזון האלה מועברים לכבד. הכבד הופך את הפחמימות לשתי צורות של אנרגיה. צורה אחת היא אנרגיה לשימוש מידי (גלוקוז) והאחרת היא אנרגיה אגורה (גליקוגן). הכבד יכול לאחסן חומרי מזון כגון גליקוגן וויטמינים עד שהגוף זקוק להם.

הכבד מבצע את הפעולות הבאות:

• הוא מפרק את המזון שאנו אוכלים, מפרק שומנים, פחמימות וחלבונים לחומרי מזון שהגוף יכול להשתמש בהם

• הוא אוגר ויטמינים, מינרלים וסוכר, הופך אותם לחומרי מזון ניתנים לשימוש המועברים לכל תאי הגוף לפי הצורך

• הוא מייצר חומרים רבים שגוף זקוק להם כולל חלבונים, חומרים המסייעים לקרישת דם וכולסטרול שהוא אבן בניין חשובה של דפנות התאים

• מייצר מרה המפרקת שומנים במזון כדי שמערכת העיכול תוכל לספוג אותם; המרה נאגרת בכיס המרה והיא מועברת דרך צינור המרה למעי הדק.

אם הכבד אינו פועל כשורה, חומרים מזיקים עלולים להצטבר ולגרום לבעיות בתפקודים הרגילים של הגוף.

אולם הכבד מיטיב לתקן את עצמו ויכול לתפקד באופן תקין גם כשרק חלק קטן שלו פועל כשורה.

liver1
הכבד והאיברים המקיפים אותו
 

אודות סרטן

כיצד מתפתחים גידולים?

הגוף בנוי מסוגים רבים של תאים. כל סוגי הסרטן מתחילים בתאים הבונים את גוף האדם. קל יותר להבין מהו הסרטן, אם מבינים קודם מה קורה כשתאים תקינים הופכים לתאים סרטניים.

סוגים שונים של תאים בונים סוגים שונים של רקמות בגוף. כך למשל, בעצמות יש תאי עצם ובמוח יש תאי עצב. רוב רקמת הכבד בנויה מתאי כבד (הפטוציטים).

תאים תקינים גדלים ומתרבים באופן מבוקר, כלומר תאים נוצרים כשהם נדרשים לשמור על בריאות הגוף. כשתאים מזדקנים או ניזוקים, הם מתים ומוחלפים על-ידי תאים חדשים.

לעתים קורה שהתהליך המסודר של גדילת תאים והתחלקותם משתבש.

החומר הגנטי (דנ"א) של תא עלול להינזק או להשתנות, וליצור מוטציות הפוגעות בגדילה התקינה ובחלוקה התקינה של תאים. כשהדבר קורה, תאים אינם מתים כשהם צריכים למות, ותאים חדשים נוצרים כשהגוף אינו זקוק להם. התאים הנוספים עלולים ליצור גוש רקמה הנקרא גידול. המונח "סרטן" כולל מחלות רבות המתרחשות כשתאי הגוף מתרבים באופן בלתי מבוקר, גדלים לגושי רקמה מוצקים ופולשים לרקמות אחרות.

התחלקות תקינה של תאים המראה מוות תאי מתוכנת (התאבדות תאים) והתחלקות תאי סרטן.

liver2
 כשהגידולים מתחילים לגדול לתוך מבנים תפקודיים כגון מעברי אוויר, מוח או כליה הם עלולים לפגוע בתפקוד האיבר ובסופו של דבר לגרום למוות.

שינויים כאלה עלולים להתעורר למשל על-ידי רעלנים כגון עשן סיגריות או חומרים כימיים מסוימים. מספר גורמי הסיכון אכן ידועים, אך יש עוד הרבה מה ללמוד על הסיבות להתפתחות הסרטן ועל אופן התפתחותו.

 

גידולים שפירים וגידולים ממאירים

גידולים יכולים להיות שפירים (לא-סרטניים) או ממאירים (סרטניים).
גידולים שפירים נותרים באזור מוגבל ואינם מתפשטים לאזורים אחרים. יש גידולים שפירים הממשיכים לגדול, ועקב כך צריך להסיר אותם. גידולים אחרים אינם גדלים מעל לגודל מסוים ואינם גורמים לתסמינים כלשהם ולכן אין צורך להסירם.
גידולים ממאירים לגידולים כאלה יש פוטנציאל בלתי מוגבל לגדול ולהתפשט מאיבר הגוף שבו נוצרו לראשונה (לדוגמה, שד, בלוטת הערמונית, מעי גס) לחלקים אחרים של הגוף. גידולים ממאירים אלה נקראים סרטן. התפשטות הסרטן מחלק אחד של הגוף לחלק אחר נקראת גרורות.
האיבר שבו מתחיל הסרטן נקרא "אתר הסרטן הראשוני" ואתר זה מקנה לסרטן את שמו (לדוגמה, סרטן שד, סרטן ערמונית, סרטן המעי הגס).
סרטן שהתפשט מהאיבר הראשוני לאיבר אחר (כגון הכבד או הריאות) נקרא סרטן גרורתי או סרטן שניוני.
הערה: יש סוגי סרטן שאינם יוצרים גידולים. לוקמיה למשל, היא סרטן של מוח העצם ושל הדם.

liver3

סרטן כבד ראשוני

סוגי סרטן כבד ראשוני
קרצינומה הפטוצלולרית (HCC) היא הסוג השכיח ביותר של סרטן כבד ראשוני. ב-75 עד 90 מכל 100 מקרי סרטן כבד ראשוני בעולם, מדובר בקרצינומה הפטוצלולרית. קרצינומה הפטוצלולרית מתחילה בתאי העיקריים של הכבד הנקראים הפטוציטים. קרצינומה הפטוצלולרית שכיחה בקרב גברים יותר מאשר בקרב נשים ושכיחה יותר אצל אנשים מבוגרים. קרצינומה הפטוצלולרית מופיעה בדרך-כלל אצל אנשים שהכבד שלהם נזוק משחמת (הצטלקות של הכבד עקב נזק קודם, שנגרם במקרים רבים על-ידי זיהומי דלקת כבד (הפטיטיס) מסוג B ומסוג C).

סוגים אחרים של סרטן כבד ראשוני כוללים:
• כולנגיוקרצינומה, המתחילה בתאים המרפדים את צינור המרה
• אנגיוסרקומה (או המנגיוסרקומה), המתחילה בכלי הדם של הכבד. היא נדירה ביותר (1% מכל מקרי סרטן הכבד הראשוני) וברוב המקרים פוגעת באנשים בני יותר מ-70
• הפטובלסטומה שהיא סוג סרטן נדיר ביותר הפוגע בדרך-כלל בילדים צעירים. הוא פוגע בבנים יותר מאשר בבנות
• קרצינומה הפטוצלולרית פיברולמלרית (fibrolamellar HCC) שהיא תת-סוג של HCC הפוגע בדרך-כלל בנשים צעירות ללא שחמת.

גורמי סיכון לסרטן כבד ראשוני

גורם סיכון הוא כל דבר המגדיל את הסיכויים ללקות במחלה. גורמי הסיכון לסרטן כבד ראשוני (או קרצינומה הפטוצלולרית) כוללים:
• זיהום ממושך בנגיף דלקת כבד (הפטיטיס) מסוג B או C
• שחמת (הצטלקות של הכבד עקב נזק קודם, שמקורו במקרים רבים בזיהום ממושך בנגיף דלקת כבד מסוג B או C או באלכוהול)
• שימוש בסטרואידים אנבוליים (נלקחים בעיקר על-ידי אנשים העוסקים בפיתוח גוף מאחר שהם מגדילים את מסת השרירים)
• היסטוריה משפחתית של סרטן כבד

הסיכון של אדם שיש לו זיהום ממושך בנגיף דלקת כבד מסוג B או C ללקות גם בסרטן כבד ראשוני גדול יותר אם הוא מעשן.
גורמי סיכון אפשריים אחרים כוללים: ארסן, רעל הנמצא במי שתייה במדינות מתפתחות מסוימות, תחלואה בסוכרת, משקל עודף, חסינות ירודה (לדוגמה, עקב HIV או איידס) ושימוש בסוגים מסוימים של גלולות למניעת היריון.
באפריקה ובאסיה, הגורם השכיח לקרצינומה הפטוצלולרית הוא רעל בשם אפלטוקסין (aflatoxin). הרעל נמצא בבוטנים, בחיטה, בסויה ובדגנים מעופשים.
עם זאת, גורמי סיכון אינם מספרים את כל הסיפור. קיומו של גורם סיכון אחד או יותר, אין פירושו תחלואה ודאית בסרטן כבד ראשוני.

תסמיני סרטן כבד ראשוני

גידולים בכבד אינם מתפקדים כרקמת כבד תקינה. אולם תפקוד הכבד אינו נפגע בדרך-כלל על-ידי רקמת הגידול עד שתאי סרטן תופסים את מקומם של רוב תאי הכבד הבריאים. אצל אדם שיש לו שחמת כבד, תפקוד הכבד עשוי להיפגע כבר לאחר שהגידול תופס את מקומה של פחות ממחצית רקמת הכבד.
סרטן כבד מכונה לעתים "רוצח שקט" מאחר שרוב החולים עשויים להיראות בריאים ללא סימנים או תסמינים מוקדמים.
לא ניתן לגלות גידולים קטנים בכבד במישוש מאחר שהכבד מוגן על-ידי הצלעות. כאב אינו מופיע בדרך-כלל עד שהגידול גדול למדי, וקורה אפילו שגידולים גדולים אינם גורמים לכאבים או לתסמינים אחרים.
בשלבים האחרונים של סרטן כבד, כשהגידול גדול מאוד או כשהוא פוגע בתפקודי הכבד, עשויים להופיע תסמינים ברורים יותר. תסמינים אלה כוללים:

• כאבים בצד ימין של הבטן העליונה
• ירידה במשקל
• חוסר תיאבון
• בשלב מאוחר, התפתחות הצהבה של העיניים ושל העור (צהבת) ונפיחות בבטן (מיימת הצפק)

סרטן של המעי הגס והחלחולת בכבד

סרטן שניוני של המעי הגס והחלחולת בכבד הוא סרטן שהתפשט לכבד מסרטן ראשוני במעי הגס או בחלחולת. אודות סרטן של המעי הגס והחלחולת בכבד
המעי הגס הוא החלק של מערכת העיכול שבו נוצר חומר הפסולת. החלחולת היא הקצה של המעי הגס המתחבר לפי הטבעת. המעי הגס והחלחולת מהווים יחד את המעי הגס.
סרטן במעי הגס או בחלחולת נקרא סרטן קולורקטלי (או סרטן המעי הגס).
בעולם כולו, סרטן המעי הגס והחלחולת הוא גורם הסרטן השלישי בשכיחותו אצל גברים והרביעי בשכיחותו אצל נשים. שכיחות סרטן המעי הגס והחלחולת שונה באזורים שונים בעולם. הוא נפוץ בעולם המערבי ונדיר באסיה ובאפריקה. במדינות שאוכלוסייתן סיגלה לעצמה תזונה מערבית, היארעות סרטן המעי הגס והחלחולת נמצאת בעלייה.
תאי סרטן מהמעי הגס והחלחולת יכולים לפלוש לרקמות שכנות ולאיברים שכנים ולגרום להם נזק (התפשטות מקומית). תאי סרטן גם יכולים להתנתק ולהתפשט לחלקים אחרים של הגוף כגון הכבד והריאות.

liver4

דם מהמעי הגס זורם ישירות לכבד. פירוש הדבר שהתפשטות סרטן המעי הגס והחלחולת לכבד היא תופעה שכיחה.
סרטן המעי הגס והחלחולת מתפשט בדרך-כלל לכבד לפני שהוא מתפשט למקומות אחרים. אצל כ-25% מהאנשים המאובחנים כחולי סרטן המעי הגס והחלחולת, הסרטן כבר התפשט לכבד. סרטן כבד שניוני עתיד גם להתפתח אצל עוד 25% עד 30% מהאנשים הלוקים בסרטן המעי הגס והחלחולת.
אולם סרטן שניוני של המעי הגס והחלחולת נותר במקרים רבים בכבד בלבד לפני שהוא מתפשט למקומות אחרים. לכן יש חשיבות רבה לטיפול הממוקד בכבד והוא יכול להיות לעזר רב למטופלים רבים, אף שברוב המצבים אי-אפשר להגיע לריפוי.

תסמיני סרטן כבד שניוני שמקורו בסרטן המעי הגס והחלחולת

במקרים רבים סרטן כבד שניוני אינו גורם לתסמין כלשהו במשך פרק זמן ארוך. אם מופיעים תסמינים, הם עשויים לכלול:

• ירידה במשקל
• אובדן תיאבון
• חום גבוה
• בחילות
• רדמת (עייפות קיצונית)
• טחול מוגדל

סרטן כבד שניוני עשוי גם לגרום או לעורר:
• אי-נוחות בחלק הימני העליון של הבטן בגלל הכבד המוגדל. הגדלה זו של הכבד עלולה לגרום לכאבים בכתף ימין מאחר שעצבים מתחת לסרעפת קשורים לעצבים בכתף ימין. הכבד המוגדל מגרה את העצבים בסרעפת וגורם לאי-נוחות בכתף.
• צהבת שהיא גוון צהבהב בעור ובלובן העיניים. הסיבה לכך היא שצינורות המרה נחסמים והמרה שמייצר הכבד זורמת בחזרה לזרם הדם. צהבת גם עלולה לגרום להופעת שתן בצבע כהה, צואה בצבע חיוור וגרד בעור.
• מיימת צפק, שהיא חלל בטן נפוח עקב הצטברות נוזלים.
ייתכן שתרגיש בלבול וישנוניות עקב הצטברות רעלנים במוח מאחר שהכבד הפגוע אינו מסוגל לסלק אותם מהדם. מצב זה נקרא אנצפלופתיה כבדית.

סרטן ממקורות אחרים בכבד

סוגים רבים של סרטן כגון סרטן שד, גידולים נוירואנדוקריניים, סרטן לבלב וסוגים אחרים עלולים להתפשט לכבד. כמעט בכל סוגי הסרטן אפשר לטפל בטיפול קרינתי פנימי וממוקד לכבד (SIRT), והדבר תלוי בשלב המחלה ובפרמטרים אחדים הקשורים למטופל. רק הרופא המטפל יכול לקבוע אם טיפול

ב-SIR-Spheres microspheres מתאים למטופל מסוים.

אבחון גידולים בכבד

אפשר לאבחן גידולים בכבד תוך שימוש בשילוב של בדיקות דם ובדיקות אבחוניות אחרות. בדיקות דם מיועדות לבדיקת תפקוד הכבד ורמות סמני הגידול (חומרים מסוימים הקשורים לסוגים מסוימים של סרטן). גידולים בכבד נראים במקרים רבים בסריקת אולטרסאונד אבל בדיקה שלמה מצריכה סריקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת) או סריקת MRI (דימות תהודה מגנטית). אם תוצאות בדיקות הדם וסריקות ה-CT או ה-MRI אינן ברורות, מבצעים בדרך כלל ביופסיית מחט בהנחיית אולטרסאונד (או שיטת דימות אחרת) לאישור האבחנה. בסעיפים הבאים מובא מידע מפורט יותר על הבדיקות וההליכים העשויים לשמש לגילוי ולאבחון של סרטן כבד.

בדיקה גופנית והיסטוריה

הרופא המטפל יערוך לך בדיקה גופנית כדי לבדוק את מצב בריאותך הכללי, כולל סימני מחלה כלשהם (כגון גושים או ירידה במשקל) או כל דבר אחר שנראה לא תקין. הרופא גם יברר את ההיסטוריה הבריאותית שלך כולל מחלות שהיו לך בעבר (בייחוד דלקת כבד) וטיפולים שעברת, וישאל אותך על התסמינים שלך (הדברים שאתה מרגיש לגבי מחלתך, כגון עייפות, חוסר תיאבון).

סריקת אולטרסאונד

בבדיקה זו נעשה שימוש בגלי קול בתדר גבוה המוחזרים מהאיברים הפנימיים ויוצרים תמונה של חלק מהגוף. הסריקה תראה גידולים לא תקינים בכבד. ייתכן שתתבקש שלא לאכול או לשתות במשך ארבע שעות לפחות לפני הבדיקה. הסריקה נמשכת דקות אחדות בלבד ואינה גורמת כאב. הנבדק יושב או שוכב בדרך-כלל ליד מכשיר האולטרסאונד. על העור שמעל לאזור המיועד לסריקה מורחים ג'ל שקוף. הג'ל מסייע לשדר את גלי הקול. הנבדק יכול ללכת בדרך-כלל הביתה מיד לאחר הסריקה.

סריקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת)

סריקת CT יוצרת סדרת צילומי רנטגן של אזורים בתוך הגוף. סדרה זו של חתכי רוחב או "פרוסות" דרך חלק הגוף הנסרק משמשת לבניית תמונה תלת-ממדית מפורטת מאוד של פנים הגוף. סריקה מסוג זה יכולה לסייע בחיפוש סימנים לסרטן ראשוני או שניוני בכבד (בסריקת CT של הבטן) וחיפוש סימנים לסרטן בחלקים אחרים של הגוף. סריקת CT יכולה לספק תמונה מדויקת מאוד של מקום הגידול ושל גודלו. היא גם יכולה להראות את מידת קרבתם של איברים חשובים בגוף לאזור שצריך לטפל בו או לנתח אותו. ייתכן שבמהלך הסריקה יזריקו לך חומר ניגוד (צבע) המסייע לראות פרטים נוספים של הכבד ושל הגידולים. מכשיר לסריקת CT הוא מכשיר גדול דומה בצורתו לכעך. המטופל שוכב על מיטה שיכולה להחליק אחורה וקדימה דרך פתח במכשיר. התמונות מצולמות כשהמטופל נע דרך המכשיר. סריקת CT של הבטן נמשכת בין 10 דקות ל-30 דקות ואינה גורמת כאב. הנבדק יכול ללכת בדרך-כלל הביתה מיד לאחר הסריקה.

סריקת CT נקראת גם טומוגרפיה צירית ממוחשבת (computed axial tomography – CAT).

liver6
CT סורק


הצילום הועתק ברשות מטעם CancerHelp UK, אתר המידע למטופלים של:Cancer Research UK www.cancerhelp.org.uk

סריקת MRI (דימות תהודה מגנטית)

סריקת MRI דומה לסריקת CT אבל בסריקה זו נעשה שימוש בשדות מגנטיים במקום בקרני רנטגן לבניית סדרת חתכי רוחב דרך חלק הגוף הנסרק. סריקת MRI תפיק תוצאה ברורה יותר מסריקת CT בסוגים מסוימים של רקמות. הרופא המטפל ידע איזו סריקה מתאימה יותר למצבך.

סורק MRI הוא גליל גדול ובו מיטה שיכולה לנוע אחורה וקדימה דרך הגליל. התמונות מצולמות בתוך הגליל. לפני כניסתך לחדר יהיה עליך להסיר מעליך כל חפץ מתכתי מאחר שהגליל הוא מגנט חזק מאוד. ייתכן שתקבל זריקה של חומר ניגוד (צבע) ממש לפני הסריקה. צבע זה מסייע לראות בסריקה באופן ברור יותר רקמות ואיברים בגוף. MRI אינה גורמת כאב, אבל המכשיר רועש מאוד. ייתכן שתקבל אטמי אוזניים או אוזניות. הבדיקה עשויה להימשך בין שעה לשעה וחצי. תוכל בדרך-כלל ללכת הביתה מיד לאחר הסריקה.

MRI נקראת גם דימות תהודה מגנטית גרעינית (NMR – Nuclear Magnetic Resonance imaging).

סריקת PET (טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים)

בסריקת PET נעשה שימוש במנה קטנה של סוכר רדיואקטיבי למדידת פעילות התאים בחלקי גוף שונים. תאי סרטן לסוגיו מקבלים את האנרגיה שלהם מסוכר והם מנצלים את הסוכר מהר יותר מתאי רקמות תקינות. פירוש הדבר שרדיואקטיביות מצטברת בתאי הסרטן, ומופיעה כ"נקודה חמה" בסריקה. סריקת PET יכולה לגלות גידולים שגודלם סנטימטר אחד בלבד. הרדיואקטיביות מתפרקת בתוך פרק זמן קצר מאוד ונותרת בגוף למשך שעות אחדות בלבד. להשלמת בדיקה זו מבצעים למטופל במקביל גם סריקת CT, באותו מכשיר (סורק PET-CT).

בדיקת סמני גידול בנסיוב הדם

דגימת דם נלקחת ונבדקת כדי למדוד את הכמויות של חומרים מסוימים שאיברים, רקמות או תאי גידול משחררים לתוך הדם. חומרים מסוימים, הנקראים סמני גידול, נקשרים לסוגים מסוימים של סרטן כשהם נמצאים בדם ברמות גבוהות מהרגיל. רמה גבוהה מהרגיל של אלפא-פטופרוטאין (alpha-fetoprotein – AFP) בדם עלולה להיות סימן לסרטן כבד ראשוני. גם סוגי סרטן אחרים וכמה מחלות אחרות כגון שחמת ודלקת כבד, יכולים לגרום לעלייה ברמות AFP.

לחולי סרטן כבד שניוני שמקורו בסרטן המעי הגס והחלחולת יש רמות גבוהות מאוד של CEA (אנטיגן קרצינואמבריוני) (הן עשויות גם להיות גבוהות אצל אנשים עם סוגים אחרים של סרטן במערכת העיכול, סרטן ריאות וסרטן שד ובכמה מחלות לא סרטניות וגם אצל מעשנים בריאים). רמות גבוהות של סמני גידול אינן מופיעות בהכרח אצל כל מי שיש לו גידולים בכבד. לכן רופאים בוחנים את סמני הגידול לצד מידע אחר, כגון מידע מבדיקות דימות.

בדיקות תפקודי כבד

בדיקות דם אלה מראות אם הכבד פועל כיאות. חשוב להבין שמחלות רבות, שאינן סרטן, עלולות לפגוע בתפקוד התקין של הכבד. בדיקות תפקודי הכבד מהוות גם סמן מועיל לתפקודו של הכבד לפני הטיפול, במהלכו ולאחריו.

ביופסיה

הדרך היחידה לאבחן סרטן באופן ברור היא לקחת דגימת רקמה. פעולה זו נקראת ביופסיה.
הרקמה נבדקת במיקרוסקופ. בבדיקה אפשר לראות אם הסרטן בכבד הוא סרטן כבד ראשוני או סרטן שהתפשט ממקור אחר בגוף (נקרא סרטן שניוני או סרטן גרורתי).
ייתכן שייקחו ממך ביופסיה במהלך סריקת אולטרסאונד או CT, בדרך-כלל במחט דקה.
ביופסיה כזו נקראת דיקור מחטי עדין (FNA). מאלחשים את הוער באלחוש מקומי ומחדירים מחט דקה לתוך הכבד דרך העור.
בדרך-כלל מבצעים ביופסיה רק אם בדיקות אחרות כולל בדיקות דם וסריקת CT או סריקת MRI אינן נותנות תשובות חד-משמעיות ברורות.
כל ביופסיה כרוכה בסיכון של התפשטות הגידול לאורך נתיב המחט. לאחר ביופסיית כבד, ייתכן שיהיה עליך להישאר בבית החולים למשך מספר שעות או למשך הלילה.
הסיבה לכך היא שלכבד יש אספקת דם עשירה מאוד וקיים סיכון של דימום לאחר הביופסיה.

אודות SIR-Spheres microspheres

SIR-Spheres microspheres הן כלי רפואי המשמש לטיפול קרינתי פנימי וממוקד לכבד (Selective Internal Radiation Therapy – SIRT).
המיקרוספרות הן כדוריות זעירות עשויות שרף (קוטרן כשליש מקוטר שערה) המכילות איטריום 90 רדיואקטיבי (yttrium-90 – Y-90).
את המיקרוספרות הזעירות מזריקים לתוך העורק הראשי המספק דם לגידולים בכבד, ומאחר שהן קטנות מאוד וקלות מאוד, הן מועברות עם זרם הדם לכלי הדם הקטנים המקיפים את הגידול ו"מתיישבות" בהם.
הרדיואקטיביות הנפלטת מהן מגיעה ישירות לתאי הגידול ומשמידה אותם.

כיצד זה פועל

קרינה היא דרך יעילה להשמדת רקמות גידול והיא נמצאת בשימוש נרחב בטיפול בסרטן.
אולם האיברים והרקמות בגוף רגישים לקרינה, וטיפול הקרינה עלול לפגוע גם בהם. לכן אפשר לתת טיפול קרינתי מקובל (קרינת קרן חיצונית שמקורה מחוץ לגוף) רק לאזורים מוגבלים בגוף.
הכבד יכול לסבול רק כמויות קטנות של טיפול קרינתי חיצוני. מאחר שטיפול קרינתי פנימי וממוקד לכבד (SIRT) עם SIR-Spheres microspheres מכוון אל הגידול(ים) מתוך הגוף, הוא יכול להעביר מנה גדולה יותר של קרינה ישירות במשך פרק זמן ארוך יותר מכפי שאפשר לעשות בטיפול קרינתי חיצוני. בדרך זו אפשר למקד את הקרינה התרפויטית בתוך הגידול(ים) בכבד.
למרות שחלק מהקרינה מגיע גם לרקמת הכבד התקינה, מנת קרינה זו קטנה בהרבה מכמות הקרינה שהרקמה יכולה לסבול מבלי שייגרם לה נזק רציני.

כיצד מגיעות SIR-Spheres microspheres לגידול?

גידולים מקבלים את מרבית אספקת הדם שלהם מעורק הכבד, שהוא כלי הדם העיקרי המספק דם לכבד. רקמת כבד תקינה מקבלת את מרבית אספקת הדם שלה מכלי דם הנקרא וריד השער. המיקרוספרות מוזרקות לתוך עורק הכבד, כך שהם מועברות בעיקר לגידול.
המיקרוספרות נלכדות בכלי הדם הקטנים מאוד של הגידול, שם הן פולטות את מנת הקרינה שהן מכילות לאזור של כ-2 עד 3 מ"מ סביב המקום שבו נלכדו. רוב הקרינה נפלט בתוך שבועיים. באופן זה, מרבית הקרינה מגיעה לגידול אבל גורמת רק נזק מועט ביותר לרקמת הכבד הבריאה המקיפה אותו.
עורק הכבד גם מספק כ-10% עד 20% מהדם המגיע לרקמת הכבד התקינה, ולכן כמות כלשהי של קרינה מגיעה גם לרקמה זו. הרופא המטפל יורה על טיפול במינון שיקרין את הגידול באופן יעיל אבל יגרום נזק מזערי או לא יגרום כל נזק לרקמת הכבד הבריאה.
המיקרוספרות נותרות רדיואקטיביות למשך זמן מוגבל בלבד. לאחר שבועיים נותרים 3% בלבד מהקרינה ההתחלתית ובתוך חודש אחד כל החומר הרדיואקטיבי מתפרק. המיקרוספרות העשויות שרף שהתרוקנו מהחומר הרדיואקטיבי נותרות בכבד לצמיתות. הן אינן גורמות שום נזק.

כיצד נותנים את הטיפול?

את המיקרוספרות רשאים להזריק רק רופאים שרכשו ניסיון בטיפול בגידולים בכבד תוך שימוש בטכנולוגיה זו. יהיה עליך לבוא ליום היערכות לקראת הטיפול שבו יבצע הצוות הרפואי סדרת בדיקות שתאפשר לתכנן את הטיפול המיטבי בעבורך (ביקור זה נקרא לעתים בדיקות לקראת הטיפול – work-up). לאחר מכן תוזמן לבוא שוב כעבור שבוע עד שבועיים, לצורך קבלת הטיפול הקרינתי הפנימי והממוקד לכבד (SIRT).

יום הביקור שלפני הטיפול

בביקור שלפני הטיפול, תעבור מספר בדיקות כולל: אנגיוגרפיה, סריקת סינטיגרפיה (נקראת סריקת דלף ריאתי או סריקת MAA) וייתכן שגם סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מיוחדת הנקראת אנגיוגרפיה של הכבד ב-CT. (הסבר נוסף על בדיקות אלה מובא בהמשך). לאחר הבדיקות האלה, תוכל בדרך-כלל לשוב הביתה באותו יום.
לעתים מתברר בבדיקות אלה שלא ניתן לבצע טיפול תוך שימוש ב-SIRT מאחר שאין אפשרות לתת את המיקרוספרות לכבד באופן בטוח מבלי לגרום נזק לרקמה רגישה אחרת.

1. בדיקת אנגיוגרפיה

בדיקת אנגיוגרפיה מספקת תמונה מפורטת של אספקת הדם לכבד, העשויה להשתנות מאדם לאדם.
לפני ביצוע האנגיוגרפיה, מאלחשים את אזור המפשעה באלחוש מקומי ומבצעים חתך קטן. לאחר מכן מחדירים צנתר רך, גמיש (צינור) לתוך החתך ומוליכים אותו לעורק הכבד דרך עורק הירך (לכן הצנתר נקרא לעתים צנתר ירך).

liver7

לאחר שהצנתר מגיע למקומו, מזריקים דרך הצינור חומר ניגוד (צבע) ומקבלים תמונות של כלי הדם תוך שימוש בקרני רנטגן.
ההליך נמשך בדרך-כלל כ-60-90 דקות, אבל במקרים מסוימים הוא עשוי להיות ארוך יותר.
ההליך גורם בדרך-כלל לאי-נוחות קלה וייתכן שתרגיש תחושת חמימות או תחושת צריבה קלה בעת הזרקת חומר הניגוד. החלק הקשה ביותר עשוי להיות השכיבה פרקדן במשך ההליך. בתוך 8 עד 10 שעות לאחר ההליך תוכל לחזור לתזונה רגילה ולכל הפעילויות הרגילות.

2. סינטיגרפיה (סריקת דלף ריאתי או סריקת MAA)

סינטיגרפיה היא שיטת דימות באמצעות חומרים רדיואקטיביים הנקראים חומרים פרמצבטיים רדיואקטיביים או נותבים רדיואקטיביים המשמשים כצבע.
בסריקת MAA, הנותב הרדיואקטיבי MAA מוזרק לתוך הצנתר שהוחדר לעורק הכבד. נותב רדיואקטיבי זה מחקה את ה-SIR-Spheres microspheres ומאפשר לצוות הרפואי לחזות היכן הן "יתיישבו" ביום הטיפול.
מצלמת גמא ומחשב משמשים לקביעת הכמות והמיקום של הנותב הרדיואקטיבי שנקלט על-ידי הגוף (על-ידי גילוי קרינת גמא מ-MAA). לעתים קורה שכמות מסוימת של הנותב הרדיואקטיבי עוברת דרך הכבד אל הריאה. על הרופא המטפל לדעת מה הכמות שעברה כדי לקבוע את מנת ה-SIR-Spheres microspheres הבטוחה בעבורך.
יהיה עליך להישאר במנוחה מוחלטת למשך פרקי זמן קצר בעת ביצוע הצילומים.

3. אנגיוגרפיה של הכבד בטומוגרפיה ממוחשבת (CT-hepatic angiogram)

לעתים אין די במידע המתקבל בבדיקת אנגיוגרפיה. הרופא עשוי להחליט לבצע בדיקה נוספת הנקראת אנגיוגרפיה של הכבד בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) לאחר שמזריקים חומר ניגוד דרך הצנתרים במפשעה מבצעים סריקת CT המראה את כלי הדם בכבד.

יום הטיפול

בדרך-כלל אפשר לקבל טיפול SIRT בטיפול אמבולטורי, או שיש צורך להישאר בבית החולים למשך הלילה.
ביום הטיפול תבוצע לך בדיקת אנגיוגרפיה נוספת.
בדיקת האנגיוגרפיה הזו בדרך-כלל מהירה יותר מזו שבוצעה לפני הטיפול, מאחר שהרופא כבר זיהה את המקום הטוב ביותר למיקום הצנתר.
לאחר שהרופא מוודא שהצנתר נמצא במקומו, הוא יכול להתחיל לתת SIRT. מתן ה-SIRT נמשך כ-15 עד 20 דקות וכל ההליך נמשך כשעה אחת מתחילתו ועד סופו.
לא תזדקק לאלחוש, אבל תקבל תרופת הרגעה שתסייע לך להיות רגוע וכן משכך כאבים ותרופה נגד בחילה במידת הצורך.
לאחר הליך ה-SIRT ולאחר שה-SIR-Spheres microspheres הוכנסו לכבד, מוציאים את הצנתר. על החתך במפשעה יניחו לך תחבושת קטנה וילחצו על המקום במשך 10 עד 15 דקות.
תתבקש לשכב ללא תנועה במשך כ-4 שעות כדי למנוע דמם.
לעתים מבצעים בדיקת סינטיגרפיה נוספת לאחר הטיפול כדי לוודא שהמיקרוספרות הגיעו למקום המיועד להן. (סריקה זו נקראת לעתים סריקת "קרינת בלימה" Bremsstrahlung). יהיה עליך לשכב מתחת למצלמת הגמא במשך 20 דקות בלבד, אבל לא יהיו עוד זריקות או טיפולים.
לאחר ההליך, תישאר להשגחה למשך שעות אחדות. רוב המטופלים משתחררים בתוך 24 שעות. במדינות מסוימות נדרשים המטופלים להישאר בבית החולים למשך 48 שעות לפחות לאחר ההליך.

מידע חשוב על סיכונים

כמעט כל הטיפולים והתרופות עלולים לגרום לתופעות לוואי בלתי רצויות. חלק מתופעות הלוואי של הליך SIRT יכולות להיות קלות, ולגרום למטופלים להרגיש אי-נוחות, אבל יש מספר קטן של תופעות לוואי שעלולות להיות רציניות. כל מטופל מגיב באופן שונה לטיפולים שונים. מטופלים רבים חשים כאב בטן או לחץ בבטן, בחילה וחוסר תיאבון, תופעות שנעלמות בדרך-כלל בתוך שבוע. ההליך גורם במקרים רבים לחום, העשוי להימשך עד שבוע ימים ולעייפות העשויה להימשך שבועות אחדים. כאמצעי זהירות, רושמים למטופלים תרופות מסוימות לטיפול בתסמינים אלה.
במקרים נדירים יש אפשרות שמספר קטן של microspheres יגיע בשוגג לאיברים אחרים בגוף, כגון כיס המרה, הקיבה, המעי הדק, הריאות או הלבלב. אם SIR-Spheres microspheres מגיעות לאיברים אלה, הן עלולות לגרום לדלקת בכיס המרה, בקיבה, במעי הדק (דלקת בתריסריון), בלבלב או בריאות. מדובר בסיבוכים נדירים, אבל כשהם קורים הם עשויים להצריך טיפול רפואי נוסף.
אנא צור קשר עם הרופא שלך לגבי מצבך ולקבלת מידע נוסף לגבי SIR-Spheres microspheres

תופעות לוואי

liver8

תופעות הלוואי של טיפול קרינתי פנימי וממוקד לכבד (SIRT) הן קלות בדרך-כלל. ייתכן שתרגיש כאב בטן או בחילה במשך יום-יומיים. ייתכן גם שיהיו לך חום, צמרמורות או לחץ בבטן. תופעות לוואי אלה נעלמות בדרך-כלל בתוך כמה ימים. עייפות וחוסר תיאבון הן תופעות לוואי שכיחות והן יכולות להימשך עד 6 שבועות.
ייתכן שתקבל תרופה למשך חודש לאחר הטיפול כדי להפחית דלקת בקיבה והתכייבות (היווצרות כיבים) בקיבה.
מאחר שהטיפול שתקבל הוא רדיואקטיבי, עליך לנקוט כמה אמצעי זהירות פשוטים ב-24 השעות הראשונות שלאחר הליך SIRT. אמצעי זהירות אלה כוללים:
• רחיצת ידיים יסודית לאחר ביקור בשירותים;
• ניקוי נוזלי גוף כגון דם, שתן או צואה שנשפכו וסילוקם לאסלה.
הצוות המטפל ימסור לך מידע נוסף על אמצעי זהירות אלה.
כל הקרינה תתפזר (תיעלם) בתוך 4 שבועות.
SIRT, בדומה לכל אפשרות טיפול אחרת המשמשת להארכת ההישרדות של חולי סרטן, עלול לגרום לתופעות לוואי קשות שבמקרים נדירים עלולות לגרום למוות. הסיכון ש-SIRT יגרום לתופעות לוואי חמורות אלה הוא נמוך.
מיקרוספרות המגיעות למבנים אחרים במערכת העיכול כגון הקיבה, המעי הדק, הלבלב ואיברים אחרים, עלולות לגרום להתכייבות ולדלקת העלולות להיות בעייתיות וקשות לטיפול.
מיקרוספרות המגיעות למבנים אחרים במערכת העיכול כגון הקיבה, עלולות לגרום להתכייבות ולדלקת, העלולות להיות בעייתיות וקשות לטיפול.
אם רקמת כבד תקינה מקבלת מנה גדולה מדי של קרינה, היא עלולה להינזק באופן חמור ואפילו קטלני. פגיעה כזאת נקראת דלקת כבד קרינתית.
אם מיקרוספרות רבות מדי עוברות לריאות הן עלולות לגרום נזק רציני (דלקת ריאות קרינתית).
הטיפול יינתן לך על-ידי רופא בעל הכשרה מיוחדת במתן טיפול SIRT, כדי למזער את הסיכון שדברים כאלה יקרו. עם זאת אי-אפשר למנוע לחלוטין את הסיכון.

כל אדם הוא ייחודי ואי-אפשר לנבא אילו תופעות לוואי יתרחשו. חשוב שתשוחח עם הרופא המטפל על התועלת האפשרית ועל הסיכונים של טיפול כדי שיהיו לך ציפיות מציאותיות לגבי הטיפול.

שאלות נפוצות

מה זה טיפול קרינתי פנימי וממוקד לכבד (SIRT)?

טיפול קרינתי פנימי וממוקד לכבד או SIRT, מוכר גם כרדיואמבוליזציה, הוא טיפול חדשני שפותח לטיפול בסרטן כבד ראשוני או שניוני בלתי נתיח. השיטה כוללת עירוי של מיליוני כדוריות רדיואקטיביות (מיקרוספרות עשויות שרף ומכילות איטריום 90 -Yttrium-90, או SIR-Spheres microspheres) לתוך אספקת הדם העורקי של הכבד.

מהן SIR-Spheres microspheres?

SIR-Spheres microspheres הן כדוריות רדיואקטיביות המשמשות לטיפול SIRT. SIR-Spheres microspheres מביאות טיפול קרינתי פנימי ממוקד ישירות לגידול(ים) עם מנת קרינה פנימית גבוהה עד פי 40 מטיפול קרינתי מקובל, תוך שמירה על הרקמה הבריאה.
הולכה ישירה של SIR-Spheres microspheres דרך עורקי הכבד מסייעת להגיע לשליטה מרבית על המחלה באמצעות כיסוי מיטבי של הגידול. במחקרים מבוקרים בהקצאה אקראית במטופלים עם גרורות בכבד שמקורן בסרטן המעי הגס והחלחולת, התברר שטיפול SIRT עם SIR-Spheres microspheres מגדיל באופן מובהק את תגובת הגידול או את שיעורי עיכוב המחלה, וכן מאריך באופן מובהק את משך הזמן עד להתקדמות המחלה ואת ההישרדות הכוללת. SIR-Spheres microspheres גם עשויות להקטין גידולים בלתי-נתיחים עד לגודל שאפשר לכרות או להסיר אותם לצורך ריפוי.

כיצד פועלות SIR-Spheres microspheres?

הליך SIRT מאפשר למקד קרינה ישירות בגידולים בכבד על-ידי שימוש באספקת הדם של הגידול עצמו. עד 90% מאספקת הדם שמקבלת רקמת הכבד הבריאה מגיעים מווריד השער (הווריד המוביל חומרי מזון מהמעי לכבד) ורק חלק קטן מאספקת הדם מגיע מעורק הכבד. הגידולים בכבד, לעומת זאת, מקבלים עד 90% מאספקת הדם שלהם מעורק הכבד מאחר שהם זקוקים לאספקה שופעת של דם עשיר בחמצן. עורק הכבד מהווה אפוא ערוץ אידאלי להעברת טיפול ממוקד לגידול.

קוטר ה-SIR-Spheres microspheres הוא 20 עד 60 מיקרון, ופירוש הדבר שלאחר העירוי, הן קטנות מספיק כדי "להתיישב" בתוך העורקיקים הנמצאים בתוך השוליים הגדלים של הגידול(ים), שם הן פולטות מנת קרינה גדולה, אבל גדולות מספיק מכדי לעבור דרך הנימים לתוך המערכת הוורידית. SIR-Spheres microspheres ממוקדות ישירות לגידולים בכבד דרך עורק הכבד, דבר הממזער את מידת החשיפה של רקמת הכבד הבריאה. SIR-Spheres microspheres מכילות את היסוד הרדיואקטיבי איטריום 90, הפולט קרינת בטא למרחק קצר יחסית: מרחק ממוצע של 2.5 מ"מ בתוך רקמה אנושית ומרחק מרבי של 11 מ"מ. מאחר שזמן מחצית החיים של איטריום 90 הוא כשתי יממות וחצי (64.1 שעות), רוב הקרינה (יותר מ-97%) מגיע לגידול בשבועיים הראשונים שלאחר הטיפול.

מה ההבדל בין SIR-Spheres microspheres לבין טיפול קרינה מקובל?

הקרנות הן דרך יעילה להשמדת גידולים והן נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בסרטן. אולם השימוש במקור קרינה חיצוני לטיפול בגידולים בכבד מוגבל על-ידי מנות הקרינה שאפשר לתת לכבד מבלי שהקרינה תגרום נזק לרקמת הכבד הבריאה.
השימוש ב-SIR-Spheres microspheres, בניגוד לקרינה ממקור חיצוני, מקרין באופן ממוקד גידולים בכבד ובכך מתאפשרת אספקת מנות גדולות של קרינה ישירות לתאי הסרטן במשך פרק זמן ארוך יותר. לטיפול SIRT יש יחס תירפויטי טוב במובהק לעומת היחס התירפויטי בטיפול קרינתי חיצוני, והמנות שקולט הגידול גדולות בדרך-כלל פי 4 עד 6 מאלה המגיעות לרקמת הכבד הבריאה.

כיצד נותנים את SIRT?

לאחר שנותנים למטופל אלחוש מקומי, רדיולוג פולשני בעל הכשרה בטיפול SIRT, חותך חתך קטן, בדרך-כלל לתוך עורק הירך ליד המפשעה. לאחר מכן מחדירים צנתר דרך העורק אל הכבד.
SIR-Spheres microspheres מועברות דרך צנתר זה. ההליך כולו עשוי להימשך כ-60 עד 90 דקות. לאחר סיום ההליך, המטופלים עשויים להישלח לביצוע סריקה לצורך בדיקת רמת הרדיואקטיביות של ה-SIR-Spheres microspheres בכבד. לאחר ההליך, המטופלים נשארים להשגחה למשך שעות אחדות ורובם משתחררים בתוך 24 שעות.


liver9
תרשים 1 – תרשים המראה את אופן העברת SIR-Spheres microspheres לכבד

מה הן תופעות הלוואי של SIRT?

כמעט כל הטיפולים והתרופות עלולים לגרום לתופעות לוואי בלתי רצויות. רוב תופעות הלוואי המופיעות לאחר הליך SIRT הן קלות, אבל תופעות לוואי אחדות עלולות להיות רציניות. מטופלים רבים חשים כאב בטן או לחץ בבטן, בחילה וחוסר תיאבון, תופעות שנעלמות בדרך-כלל בתוך שבוע. יש מקרים שבהם מופיעים גם חום נמוך, העשוי להימשך עד שבוע ימים ועייפות העשויה להימשך שבועות אחדים.

מה הם הסיבוכים האפשריים של SIRT?

במקרים נדירים מספר קטן של מיקרוספרות עשוי להגיע בשוגג לאיברים אחרים בגוף, כגון כיס המרה, הקיבה, המעי הדק או הלבלב. אם מיקרוספרות מגיעות לאיברים אלה, הן עלולות לגרום לדלקת או להתכייבות. מדובר בסיבוכים נדירים, אבל כשהם מתרחשים, הם מצריכים טיפול רפואי נוסף.

האם על המטופלים לנקוט אמצעי זהירות מיוחדים?

יש כמה אמצעי זהירות פשוטים שמטופלים צריכים לנקוט ב-24 השעות הראשונות שלאחר הליך SIRT. אמצעי זהירות אלה כוללים: רחיצת ידיים יסודית לאחר ביקור בשירותים וניקוי נוזלי גוף כגון דם, שתן או צואה שנשפכו וסילוקם לאסלה. מכל בחינה אחרת מטופלים יכולים לחזור למגע רגיל עם בני משפחה.
אין לתת טיפול SIRT לאישה הרה, ומטופלות חייבות להימנע מלהרות במשך חודשיים לאחר קבלת הטיפול, מאחר שהוא עלול להזיק לעובר.

מה מעמדן של SIR-Spheres microspheres מבחינת רישוי ופיקוח?

SIR-Spheres microspheres מסווגות כהתקן רפואי ומאושרות לשימוש לטיפול בגידולים בלתי נתיחים בכבד באוסטרליה ובניו-זילנד, באיחוד האירופי (סימון CE), בשווייץ, בטורקיה ובמדינות רבות באסיה כגון הודו, קוריאה, סינגפור, מלזיה, תאילנד, וייטנאם, פיליפינים והונג-קונג.

SIR-Spheres microspheres קיבלו גם "אישור לפני שיווק" (premarket approval) מטעם מינהל המזון והתרופות של ארה"ב (FDA) והן מותוות בארה"ב לטיפול בגידולי כבד גרורתיים בלתי נתיחים שמקורם בסרטן ראשוני במעי הגס ובחלחולת בשילוב עם טיפול כימותרפי בפלוקסורידין (floxuridine) בתוך עורק הכבד. הן גם מאושרות לשימוש בטייוואן בחולים בסרטן מעי גס וחלחולת גרורתי עמיד לכימותרפיה.

להלן ההתוויות המאושרות בסל בישראל:

1. לגידול נוירו אנדוקריני:
a. אפשרי כקו ראשון במחלה נרחבת (Bulky Liver Involvement)
b. כקו טיפול מתקדם בסרטן נוירואנדוקריני גרורתי לכבד.

2. לגידול ראשוני בכבד-
Hepatocellular Carcinoma:a. כקו ראשון לחולים עם Portal Vein Thrombosis בהם Chemoembolization אינה אפשרית.
b. כקו טיפול מתקדם עבור חולים לאחר טיפול/ים מקובלים אחרים.

3. לחולים עם כולנגיוקרצינומה
Cholangiocarcinoma:a. כקו טיפול מתקדם לחולים אשר מיצו טיפול כימותרפי המבוסס על Gemzar + Cisplatin.

4. לחולים בסרטן המעי הגס, גרורתי לכבד בלבד, אחרי שמוצו קווי הטיפול המקובלים עבור חולים אלו ויינתן לאחר קבלת חוות דעת של אונקולוג מומחה.

 

ד"ר אפרים אידלביץ
מנהל היחידה לגידולי מערכת העיכול