אונקולוג מומחה בסרטן דרכי העיכול

front3


ד"ר אפרים אידלביץ



ד"ר אפרים אידלביץ MD, PhD.
אונקולוג מומחה.
מנהל היחידה לגידולי מערכת העיכול, מרכז רפואי קפלן.
מנהל היחידה אונקולוגית קופת החולים לאומית.
אונקולוג יועץ מרכז רפואי סרג'יקר.
אונקולוג יועץ קופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת.

סרטן כיס המרה

סרטן כיס מרה הינו נדיר, שכיחותו קטנה מ- 0.5% מכלל הסרטנים. הגורם העיקרי להתפתחות סרטן כיס מרה – דלקת כרונית הנגרמת כתוצאה מאבני כיס מרה. לרוב, המחלה מתגלה במקרה בזמן ניתוח עקב כולציסטיטיס או כוללטיאזיס. השכיחות של סרטן כיס מרה באוכלוסיה עם אבני כיס מרה הינה 0.3%-3%. במקרה ומדובר על הסתידויות נרחבות בדופן כיס מרה – סרטן יכול להתפתח עם הזמן אצל 10%-25% של חולים.

סרטן כיס מרה ידוע כסרטן אגרסיבי שהתפשטותו מהירה – 5 שנות הישרדות בפחות מ- 5% מהחולים וזמן ההישרדות הממוצע הוא פחות מ-6 חודשים[1]. התחזית הגרועה קשורה לאבחון בשלבים מתקדמים עקב המיקום האנטומי של כיס מרה, אי-בהירות וחוסר סימנים ספציפיים. התסמינים דומים לכאבים הנגרמים כתוצאה מאבנים או דלקת כרונית בכיס מרה. ירידה במשקל וצהבת מופיעים בשלב מאוחר. מבחינה היסטילוגית ואטיולוגית סרטן כיס מרה מאוד דומה לסרטן מדרכי מרה, כולנגיוקרצינומה, ולכן במחקרים שבדקו את השפעתם של טיפולים משלבים אותם יחדיו. סרטן כיס מרה מוקדם שולח גרורות לקשריות לימפה, חודר ישר לכבד, שולח גרורות מרוחקות, כמו כולנגיוקרצינומה מתפשטת מעל קרום ביטני ,בתוך חלל הבטן.

ברוב המקרים, כבר בשלב האיבחון המחלה נמצאת בשלב מתקדם מקומי. רק ב10% מהחולים הסרטן עדיין ממוקם בכיס מרה, ובפחות מ30% מהחולים סרטן כיס מרה פוטנציאלי ניתן לכריתה כירורגית.

אולטראסאונד – בדיקה שכיחה לגילוי אבני כיס מרה, אבל מגלה סרטן כיס מרה ב38% מהמקרים בלבד. ישנה בדיקה יותר רגישה – אולטראסאונד אנדוסקופי אשר מאפשר לבדוק את עומק חדירת הגידול לדופן כיס מרה, לגלות גרורות לקשרי לימפה וחדירה לכבד ואזורים סמוכים ולקחת דגימה לציטולוגיה.

רק כריתת כיס מרה יכולה להיות פעולה קורטיבית. עם זאת, מעט חולים מתאימים לניתוח עקב התפשטות המחלה כבר באבחנה. בשלב הראשון של המחלה ללא חדירה לשריר מספיק לבצע כריתת כיס מרה פשוטה. במקרה ומדובר בשלב הראשון עם חדירה לשריר או בשלב השני של המחלה, נהוג לבצע כריתת כיס מרה מורחבת(כריתת כיס מרה ביחד עם סגמנט של הכבד סמוך לכיס המרה, כריתת קשריות לימפה אזוריות). בשלב השלישי המחלה מתקדמת מקומי ולרוב בלתי נתיחה.

מתן טיפול קרינתי משלים לאחר הניתוח יכול להוריד את השכיחות החזרות המקומיות של סרטן כיס המרה אך חוסר נתונים ממחקרים קלינים רנדומאליים שבדקו את הנושא בקשר להשפעה להישרדות אין להתייחס לטיפול קרינתי המשלים לאחר הכריתה של כיס מרה כטיפול סטננדרטי. עבודה רטרוספקטיבית אספה 3187 מקרים עם סרטן כיס מרה, 17% מהם טופלו בקרינה כטיפול משלים. חולים שקיבלו טיפול קרינתי משלים חיו 14 חודשים לעומת 8 חודשים ללא טיפול נוסף, אבל ההישרדות השתפרה רק בחולים עם התפשטות המחלה אזורית [2].

עקב סיכון גבוה להתפשטות סיסטמית של סרטן כיס המרה בנוסף לחזרה מקומית, במקרים שגידול חדר לדופן של כיס המרה מעבר של רירית (מוקוזה) יש מקום לשקול מתן של טיפול קרינתי בשילוב עם כימותרפיה בו זמני. במספר עבודות רטרוספקטיביות נמצא שטיפול הזה משפר באופן משמעותי את הישרדות הכללית של המטופלים [3,4].

מספר עבודות רטרוספקטיביות מדווחות על שיפור בתוצאות של טיפול כירורגי לאחר טיפול כימי משלים. עבודה רב-מרכזית אחת בדקה מתן של 2 קורסים מיטומיצין ביחד עם 5-פלואורואורציל . הודגם שיפור משמעותי סטטיסטי בשיעור של 5 שנות הישרדות בזרוע חולים שקיבלו טיפול משלים לעומת חולים שרק נותחו והיו במעקב בלבד ( 14.4% לעומת 26%) אך הבדל הזה הודגם רק בקבוצת חולים שלא עברו ניתוח אופטימאלי ( קורטיבי )[5]. לפי המלצות בינלאומיות במקרים המתאימים אפשר לשקול מתן טיפול כימי משלים המבוסס על 5 פלואורואורציל או ג'מסיטבין.

חולים עם מחלה בלתי נתיחה מטופלים על ידי כמוטרפיה שבדרך כלל מבוססת על פלואורופירימידינים או ג'מסיטבין. מחקר רנדומלי [6] בדק מתן תשלובת של ציספלטין וג'מסיטבין לעומת ג'מסיטבין בלבד במחלה מתקדמת מקומית או גרורתית של סרטן כיס המרה. חולים שקיבלו טיפול המשולב הדגימו שיפור משמעותי מבחינת סטטיסטי בזמן של הישרדות ללא התקדמות המחלה לעומת החולים שקיבלו רק את החומר כימותרפי בודד( 8 חודשים לעומת 5 חודשים) חולים האלו הדגימו גם שיפור בהישרדות הממוצעת 11.7 חודשים לעומת 8.1 חודשים.

חולים עם מחלה מתקדמת מקומית בלתי נתיחה או גרורתית וצהבת זקוקים להכנסת סטנט לדרכי מרה י לפני התחלת טיפול כימי. הפעולה הזאת יכולה לגרום להקלה בסימפטומים של המטופל ושיפור איכות החיים.

במחקר קליני פאזה שיניה נבדקו 22 חולים עם כולנגיוקרצינומה וסרטן כיס מרה שקיבלו תשלובת של גמסיטבין ,אוקסליפלטין ותרופה הביולוגית ארביטוקס. 58% מהחולים שטופלו הגיבו לטיפול באופן אובייקטיבי, מתוכם הייתה התייצבות המחלה אצל 32% מהחולים .ב-11% מהחולים המחלה התקדמה למרות הטיפול. 32% מהחולים שהוגדרו לפני הטיפול כי בלתי נתיחים אחרי הטיפול המוצלח הזה עברו את הניתוח קורטיבי (אופטימאלי). הזמן הממוצע להתקדמות מחלה של המטופלים במחקר זה הוא 9 חודשים. נצפה קשר משמעותי בין תגובה לטיפול ופריחה של העור לחולים הללו. פריחה היא תופעת הלוואי הידועה לטיפול בארביטוקס [7].

Perpetuo MD, Valdivieso M, Heilbrum LK, et al. Natural history study of gallbladder cancer:
[1] a review of 36 years experience at M.D.Anderson Hospital and Tumor Institute. Cancer 1978; 42:330.
[2] Mojica P, Smith D, Ellenhorn J, Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival for gallbladder carcinoma with regional metastatic disease. J Surg Oncol. 2007;96(1):8.
[3] Gold DG, Miller RC, Haddock MG, Gunderson LL, Quevedo F, Donohue JH, Bhatia S, Nagorney DM, Adjuvant therapy for gallbladder carcinoma: the Mayo Clinic Experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75(1):150.
[4] Balachandran P, Agarwal S, et al. Prediction of long-term survival in patients with gallbladder cancer. J Gastroentest. Surg 2006; 10:848.
[5] Takada T, Amano H, Yasuda H, Study Group of Surgical Adjuvant Therapy for Carcinomas of the Pancreas and Biliary Tract, Cancer. 2002;95(8):1685.
[6] Valle J, Wasan H, Palmer D, et al. Cisplatin plus Gemcitabine versus Gemcitabine for Biiary Tract Cancer. NEJM 2010; 362:1273-81.
[7] B. Gruenberger, J. Schueller, K. Kaczirek, et al. Efficacy results of cetuximab plus gemcitabine-oxaliplatin (GEMOX) in patients with advanced or metastatic cholangiocarcinoma: A single centre phase II study. ASCO MEETING ABSTRACTS Aug 18, 2008:4586